Коли наша країна в 2018 році запустила реформу охорони здоров’я і Національна служба здоров’я України (НСЗУ) почала укладати договори з медичними установами за принципом «гроші ходять за пацієнтом», це подавалось як революційне надбання. Лікарні за реформою нарешті мали б заробляти на лікуванні, а не виживати на «бюджетних крихтах». Проте за кілька років стало очевидно: реформа, яка вирішила одні проблеми, породила інші — і особливо болісно це вдарило по науково-дослідних інститутах та клініках, що займаються високоспеціалізованою медичною допомогою.
Сьогодні українська дослідницька медицина стоїть перед вибором, якого їй ніхто не пропонував: або повністю перебудуватися під логіку страхового тарифу, або повільно згасати — кафедра за кафедрою, лабораторія за лабораторією, клініка за клінікою.
Тарифи не передбачають відкриттів
Програма медичних гарантій (ПМГ) — це договір між державою і медичним закладом. Держава платить за кожен випадок лікування відповідно до затвердженого тарифу. Система проста і, на перший погляд, справедлива: більше пролікував — більше отримав.
Але є одна принципова проблема: тариф оплачує лікування, а не пізнання складно і часто комбінованого захворювання. В ньому немає рядка «розробка нового протоколу лікування», «дослідження молекулярних механізмів пухлини» чи «клінічне випробування вітчизняного препарату». Науковий процес — це витрати без гарантованого результату і без чіткого терміну. Страховий тариф — це фіксована оплата за стандартний результат у стандартний термін. Тому ці дві логіки фундаментально несумісні.
Саме тому заклади третинної медичної допомоги — науково-практичні центри, інститути, клінічні бази університетів — опинились у системній пастці. Їхня місія передбачає одночасно лікувати найскладніших пацієнтів і досліджувати хворобу на всю її глибину. Але фінансова модель ПМГ оплачує лише перше.
Коли зникає рядок «наука» в кошторисі
До реформи науково-дослідні інститути медичного профілю отримували бюджетне фінансування одразу за двома напрямками: на лікувальну діяльність і на проведення наукових досліджень. Це дозволяло утримувати лабораторії, платити науковим співробітникам, закуповувати реактиви та обладнання. Система була недосконалою, корупційною і непрозорою — але вона існувала.
З переходом на ПМГ бюджетне фінансування науки в рамках медичних установ почало стрімко скорочуватися або зникати зовсім. Логіка реформаторів була такою: заклад заробляє через договір з НСЗУ — нехай сам вирішує, як витрачати кошти. Але реальність виявилась іншою: коли заклад «заробляє» тариф за складну операцію, з цих грошей треба оплатити зарплату хірурга, анестезіолога, медсестер, витратні матеріали, комунальні послуги, господарчі потреби. На фінансування дослідження або навіть на його публікацію не залишається нічого.
Грант як рятувальний круг з терміном придатності
На цьому тлі гранти від міжнародних фондів, урядів іноземних держав, приватних донорів стали для багатьох дослідницьких колективів єдиним джерелом фінансування науки. І тут є своя трагедія.
Грантова модель фінансування науки — непогана сама по собі. У розвинених країнах вона є стандартом і стимулює конкуренцію ідей. Але вона передбачає певну інфраструктурну базу: стабільні інститути, кваліфікований персонал, налагоджені адміністративні процедури, можливість co-funding — тобто співфінансування від держави або закладу. В Україні цієї бази часто немає або вона руйнується.
Грант закінчується — і проект закривається. Науковець, якого найняли під конкретний грант, іде. Обладнання, куплене за грантові кошти, залишається, але немає кому на ньому працювати і також немає коштів на обслуговування. Унікальні когорти пацієнтів, за якими велося тривале спостереження, розпадаються. Роки роботи — у нікуди.
Ще гірше — грантова залежність спотворює наукові пріоритети. Дослідники починають обирати теми не за їхньою актуальністю для України, а за тим, що «продається» донорам. Рідкісні хвороби з високою поширеністю в Україні, але малоцікаві для міжнародної філантропії, залишаються без уваги. Складні напрямки — онкоімунологія, мікробіом, лонг-ковід — на, які існує клінічний попит, приречені на відмову в державному секторі допомоги.
Що втрачає країна
За цими інституційними проблемами стоїть дуже конкретна втрата — людський капітал. Медична наука в Україні тримається на поколінні вчених, яким за п’ятдесят-шістдесят років, і на небагатьох молодих науковцях, які ще не виїхали закордон. Системи відтворення цього капіталу не існує: аспірантура без стипендії, наукові посади без гідної оплати, дослідницька кар’єра без перспектив.
Коли інститут переходить на режим «виживання за тарифом», наукові співробітники або переходять у клінічний персонал (і перестають займатися наукою), або емігрують, або йдуть у приватну медицину. Лабораторії порожніють. Наукові школи, які формувалися десятиліттями, зникають за кілька років.
Для країни, яка після перемоги матиме потребу в відновленні власної медичної промисловості, розробці вітчизняних протоколів лікування і підготовці кваліфікованих кадрів — це катастрофа з відстроченим ефектом.
Що можна зробити
По-перше, необхідно законодавчо виокремити фінансування дослідницької функції медичних установ із системи ПМГ. Заклади, що мають статус науково-практичних центрів або є клінічними базами університетів, повинні отримувати окрему субвенцію на науку — незалежно від кількості пролікованих випадків.
По-друге, Національний фонд досліджень України (НФДУ) має отримати суттєво більший бюджет і чіткий мандат на фінансування прикладної медичної науки. Наразі конкурси НФДУ є краплею в морі потреб.
По-третє, потрібні механізми публічно-приватного партнерства у медичній науці — податкові стимули для бізнесу, який фінансує дослідження в вітчизняних інститутах.
По-четверте, МОЗ і НСЗУ мають переглянути тарифи на високоспеціалізовану допомогу таким чином, щоб у них був закладений компонент на клінічні дослідження. Міжнародний досвід — зокрема британська NHS і система Academic Medical Centres у США — показує, що це можливо.
Програма медичних гарантій зробила українську медицину більш прозорою і пацієнтоорієнтованою. Це реальне досягнення, яке не варто применшувати. Але реформа, розроблена для масової первинної і вторинної допомоги, була некритично поширена на установи з принципово іншою місією.
Наука не вкладається в тариф. І якщо держава не визнає цю просту істину й не створить окремої фінансової рамки для дослідницької медицини, ми ризикуємо прийти до перемоги з повністю зруйнованою науковою медичною інфраструктурою. Відновити її буде набагато дорожче і довше, ніж зберегти зараз.
Читайте: Лікарі соціальних мереж: коли реклама є правилами гри в медицині
Віктор Яцик, нейрохірург, фахівець з управління охороною здоров’я
КиївВлада
